【衡道丨笔记】「三甲病理会场」课程学习笔记（十八）：恶性黑色素瘤的诊断及鉴别诊断

「林巧稚·临床社员」之「三甲临床现场」，目的亦同进国内恶普遍性胃癌临床诊疗的规福化、增强相关分子时会检查意识，更高恶黑得心应手诊疗总体。

「林巧稚·临床社员」之「三甲临床现场」第十一场直播 武汉大学湘雅医院周亦同博士的互动意象是《胃癌疑难传染病诊疗初衷》，福青松博士和黄三钱医师的互动意象为《胃癌的传染病互动》。衡道临床应邀武汉大学湘雅医院 杨雀屏 老师根据三位老师的互动意象梳理现有学习笔记。

唯下文抄录自周亦同博士的讲课“《胃癌临床诊疗流行病学实践》指南表述”

度量

恶普遍性胃癌，通称黑素结节，是一种起源于皮肤上、口腔和一些体内人体器官（如胃肠道、中枢脑部系统等）局部黑素蛋白质的恶普遍性，占细菌普遍性死亡率的绝大以外。

一个表征特性一般直径＞6mm，不菱形。腺体/原位胃癌特性：分界线不清晰；黑素蛋白质红褐色paget；也播散（黑素蛋白质红褐色单个散在地理分布，偏爱在腺体的上层)；腺体细菌感染；悦腺体西北侧黑叶绿素蛋白质地理分布不前所提：蛋白质生蛋大小不一、形柱状不一，地理分布不前所提，蛋白质生蛋结合普遍性的增殖，黑素蛋白质对齐零散。护罩内黑素结节特性：总体落叶阶段性 ：护罩层内单个蛋白质或小生蛋蛋白质增生垂直落叶阶段性 ：垂直落叶更早阶段性-蛋白质生蛋坐落于护罩层内复杂、不菱形、片柱状膨胀普遍性落叶模式缺乏成熟阶段性现象（黑素蛋白质/生蛋从出血的顶部到内侧很难变小)单倍体像增加(>1个/mm²)可唯普遍性出血 蛋白质学特普遍性胃癌蛋白质可以是粘液；也蛋白质、梭形蛋白质、表面蛋白质、中段纹；也蛋白质等，并且可以对齐成多种内部结构落叶模式（如嵌套柱状、小梁柱状、腺柱状、片柱状和柱状）；此外，胃癌可以浮现异源普遍性分立，如上皮细胞普遍性、骨；也、中段纹；也、成纤维蛋白质和肌成纤维蛋白质。质子有着多形普遍性（质子增加>1.5倍福底角质转变成蛋白质，质子深染，染色质柔软不前所提、块柱状，值得注意的少时酸普遍性质子仁，粉尘柱状蛋白质质）。游离变动： 并不相同持续性口腔蛋白质增生，护罩支气管炎，叶绿素地理分布不前所提。一个表征归类：浅表播散型号胃癌(SSM) ：最时常唯于的类别号，有着异型号普遍性的黑素蛋白质不菱形增殖，蛋白质红褐色值得注意的paget；也播散（面积>0.5mm²），BRAF V600E等位福因型号。恶普遍性索斯尼夫卡型号胃癌(LMM) ：慢普遍性撕裂皮肤上的成年人患者多唯，黑素蛋白质沿护罩腺体两端结合转变成小生蛋，蛋白质生蛋总体对齐，大小不一、形柱状不一，可延伸到毛囊，值得注意的日光普遍性弹力纤维变普遍性，则有黑素蛋白质渗透护罩，都有BRAF非V600E、NRAS或KIT等位福因型号。肢端索斯尼夫卡型号胃癌（ALM） ：我国最时常唯于的皮肤上黑素结节一个表征类别号，坐落于肢端（肩膀、脚掌和甲下)，有着异型号普遍性的黑素蛋白质非菱形索斯尼夫卡；也增殖>7mm，时常受累外分泌腺的导管，都有KIT等位福因型号。肌肉一个组织普遍性胃癌（NM） ：无ABCDE前所提的流行病学特征，无总体开花，护罩内则有黑素蛋白质肌肉一个组织柱状增殖。普遍的冠柱状病毒号亦同结缔一个组织增殖普遍性黑素结节(DM) ：多唯于慢普遍性撕裂皮肤上的成年人患者，出血界线不清，结节蛋白质红褐色梭形，量少，喜值得注意游离支气管炎及胶原纤维转变成，达50%浮现西北侧则有索斯尼夫卡；也黑素蛋白质增殖，静脉周围淋巴蛋白质聚集，有亲脑部现象。MelanA、酪氨酸酶、HMB45阴普遍性，~50%浮现NF1、TP53等位福因型号。后背；也黑素结节 ：疣柱状或穹窿型号，轻微不菱形，无总体落叶阶段性，外生肌肉一个组织外层时常被变薄的腺体所伸展，黑素蛋白质被长，薄，相互连接的腺体分开，假成熟阶段性现象，单倍体像多唯。起源于蓝后背的胃癌 ：周围有先依赖于的蓝后背，蛋白质密度高无游离，有出血，BAP1质子染色丢失，GNAQ，GNA11，CYSLTR2，EIF1AX等位福因型号，可以浮现BAP1、SF3B1等位福因型号。除此之外，还依赖于火球蛋白质；也、印戒蛋白质、小蛋白质胃癌等独有类别号。癌症等位遗传物质示意研究成果网络（Cancer Genome Atlas Network）最近包括了一种福于等位福因变动的皮肤上恶普遍性胃癌归类设计者方案：BRAF，RAS, NF-1，Triple WT，下一代等位遗传物质归类时会取而代之现今的临床冠柱状病毒号。

【参考文献】cutaneous melanoma-A review in detection, staging, and management. Hematol Oncol Clin North Am, 2019.

免疫组化阳普遍性： S100、Sox10、HMB45、Melan-A、MiTF1、Tyrosinase、PRAME、PNL2，KBA62、Ki67＞10%（良普遍性黑素蛋白质后背一般＜2%）阴普遍性： p16（画框模式），Cytokeratin，CD34，CD45，CD68 判别诊疗黑素结节HE型态多变，判别诊疗来得相当多，并不相同的一个表征冠柱状病毒号有并不相同的癌症需要判别，洪水泛滥普遍性黑素结节确实各种类别号任何未分立恶普遍性。良普遍性黑叶绿素蛋白质后背和其一个表征冠柱状病毒号：畸形后背：很难不菱形，很难paget；也散播，很难膨胀落叶的蛋白质生蛋聚集，无腺体细菌感染，护罩黑素蛋白质的蛋白质成熟阶段性。独有口腔黑素蛋白质后背: 坐落于头皮，前所额，皮肤上皱褶口腔，，乳房的黑素蛋白质后背时会有着并不相同持续性的蛋白质和内部结构异型号普遍性。单倍体有名后背(创伤后，解剖后，妊娠，致密后背)：很难蛋白质学的异型号普遍性，护罩黑素蛋白质成熟阶段性，无临床普遍性钸像。Spitz：普通人，多唯于尾巴，一般<6mm，护罩内蛋白质单倍体<1个/mm²，ALK, ROS1或pan-TRK+，都有着ALK, ROS1, NTRK1/3, BRAF或RET结合，一般很难等位福因畸变。BAP1失活黑素蛋白质结节(BIMT)：很难出血，护罩单倍体<1个/mm²，粘液；也成分中BAP1质子染色丢失，BRAF等位福因型号和BAP1等位福因型号/丢失。蛋白质普遍性蓝后背：很难质子异型号普遍性，很难出血，很难隔开的质子，单倍体< 1个 / mm²，GNAQ、GNA11或CYSLTR2等位福因型号。非黑叶绿素蛋白质:鲍文病（原位鳞柱状蛋白质癌）：粘液全层有着异型号普遍性，paget；也蛋白质的黑叶绿素蛋白质标记阴普遍性。乳腺外Paget病（EMPD）：CK7+，CEA+，GCDFP-15+（原发普遍性EMPD），CK20+。默克尔蛋白质癌：脑部遗传性标记物(突触素，少时铬粒素)+，CK20+。则有纤维黄色结节/多形普遍性皮肤上遗传性：与腺体不相连，SMA+。低分立鳞柱状蛋白质癌：蛋白质角蛋白+，p63+。表面蛋白质遗传性：有着黑叶绿素分立的骨头，一个表征和免疫遗传号类似于黑素结节，但有着特异普遍性EWSR-ATF1结合普遍性等位福因。间变普遍性淋巴结节：LCA标志 (CD45) +。

传染病研究1

女普遍性，57岁，既往体健，体检唯到右方侧嘴唇多个发炎肺部，更大者达3×3cm大小不一，喜压痛，型态欠前所提，分界线欠清，活动度佳。彩超： （1）右方侧嘴唇多发混合普遍性肌肉一个组织，普遍连续性分组：淋巴结节？占位待删；（2）右方乳多发无回声肌肉一个组织（BI-RADS 2类）。CT： 右方侧腿部多发发炎肺部，普遍连续性分组。示意图1 右方侧腿部肺部HE示意图2 右方侧腿部肺部HE示意图3 右方侧腿部肺部HEHE型态概括： 肺部内唯蛋白质红褐色生蛋，蛋白质体积更大，肠道透亮，质子仁微小，质子膜坚硬，可唯临床普遍性钸像，无叶绿素。

示意图4 肺部免疫组化

临床诊疗： （右方嘴唇肺部）火球蛋白质；也胃癌肺部转回。*如有原发灶，在进引前所沿阵地肺部有无转回的判断前所，应当对原发灶切片进引详实审阅。火球蛋白质胃癌(Balloon cell melanoma，BCM)： 是恶普遍性胃癌的一种稀有体现，为缺乏叶绿素的、大的、有着泡沫柱状肠道的蛋白质，质子仁可以来得微小。文献对76例BCM进引概括研究标示出：BCM最时常唯于于尾巴，其次是锁骨和躯干，68%的皮损远大于1cm，73%皮损可唯细菌感染，原发普遍性BCM中位Breslow较厚传染病直径2.5 mm，53%为转回普遍性，最时常唯于于黑素结节方面的中后期阶段性。免疫组化：S100（73%），HMB45（52%）和MelanA（40%）。【参考文献】Balloon cell melanoma: a systematic review, Inter J Dermatol, 2021*胃癌HE型态多；也，临床诊疗上有着一定的重复性与挑战普遍性，对于蛋白质型态独有的，要看看黑素结节的一些独有类别号，除此之外，还依赖于印戒蛋白质；也胃癌，表面蛋白质型号胃癌，血管壁；也胃癌，小蛋白质型号胃癌等独有类别号。 传染病研究2

女普遍性 38岁，粘液细胞阴囊

流行病学诊疗：NET或GIST示意图5 粘液细胞HE示意图6 粘液细胞HE

示意图7 粘液细胞免疫组化

HE型态特性概括： 蛋白质红褐色生蛋柱状，圆形或椭圆形，大小不一型态来得一致，肠道透亮。免疫组化概括：阴普遍性：CD117（-），Dog-1（-），CD34（-），SMA（-），Des（-），Vimentin（+/-），CK（-），EMA（-），CgA（-），HMB45（-），MelanA（-），MPO（-），CD1a（-），Langerin（-），CD68（-），Myogenin（-）。阳普遍性：S-100（+），SOX10（+），Syn（+，30%），CD56（+/-），Ki67（+，10%）。分子时会检查： NGS检查EWSR1-ATF1结合。临床诊疗： （粘液细胞）恶普遍性肠道脑部突起（MGNET）。恶普遍性肠道脑部突起（MGNET）： 是牵涉到在肠道、脊椎动物上与骨头表面蛋白质遗传性、黑素结节微小相似恶普遍性，免疫组化隐含值得注意脑部脊和脑部遗传性遥相呼应（CgA、Syn、CD56），一致普遍性的隐含S-100和SOX10，不隐含黑叶绿素蛋白质遥相呼应（HMB45和MelanA），遗传学上有着EWSR1-CREB1或EWSR1-ATF1结合等位福因的过隐含，无黑素生成。*当蛋白质隐含S-100，SOX10时，除了看看黑素结节，还要与其他一个组织型态及免疫遗传号相似，等位福因检查对判别诊疗设法很大。唯下文抄录自福松青博士传染病互动 传染病研究3

女普遍性，54岁，唯到腿部肿物3年，外院彩超提示“静脉息肉”，需注意。

4个月初前所，来我院进引肿物外科手术外科外科手术送病检，皮损拓展外科手术后3个月初，PET-CT唯到右方嘴唇糖代谢略微增高的增加肺部，解剖。

示意图8. 腿部肿物肉眼华严①及HE镜下三维②-⑥。蛋白质对齐红褐色生蛋柱状，喜口腔蛋白质增生，皮肤上福底层有蛋白质佩吉特；也增生。蛋白质体现为梭形，以外红褐色粘液；也，高倍镜下唯多质子结节巨蛋白质，异型号普遍性微小，但钸普遍。

示意图9 腿部肿物免疫组化

免疫组化概括： HMB45（二次仅有极少数+），Melan-A（+），P53（达70%+），S-100（++），SOX10（++），Vim（++），Ki67（达10%+），CD117（个别蛋白质+），P16（个别蛋白质+），CD68（-）、CD99（-）、CK（-）、Desmin（-）、MyoD1（-）、SMA（-）。等位福因检查： C-KIT、BRAF-V600E、NRAS仅有为野生型号；FISH检查：C-MYC（+），CCND1（+），CNKN2A/CEP9（+），P16等位福因纯合普遍性缺失。示意图10 皮损拓展外科手术后3个月初肺部解剖HE三维及免疫组化：蛋白质红褐色粘液；也，肠道充沛，异型号普遍性值得注意，无叶绿素。临床诊疗： （右方臀部）恶普遍性Spitz，（右方嘴唇肺部）有转回（2/21）。恶普遍性Spitz（malignant Spitz tumor，MST）： ICD-O编码方式8770/3通称Spitz；也黑色结节，是一种普遍的黑素结节冠柱状病毒号，有着特征普遍性的流行病学特征、一个组织临床特征和遗传学变动。本病为肌肉一个组织柱状的黑素结节，多牵涉到与低持续性的日光照射（low-CSD）口腔。许多传染病中，如果很难流行病学方面（有着微小的的福围内或近处转回）、死亡和独有的分子时会变动，其与有着不确定的恶普遍性潜力的有着异型号普遍性的Spitz的判别是很难的。【参考文献】2018英文版皮肤上WHO归类唯下文抄录自黄三钱医师传染病互动 传染病研究4

女普遍性，34岁，唯到右方侧肩部阴囊3个月初，外院右方侧肩部放血病检示：重新考虑恶普遍性外周脑部管柱状膜结节，不排恶普遍性胃癌、滑膜遗传性、表面蛋白质骨头遗传性。入院引治疗，治疗设计者方案为异低剂量+吡柔比星，并一再维莫非尼靶向疗法，并引外科手术。

MRI： 胸椎、脊椎、多处肋骨、左边肱骨、脊椎多发骨质变动，重新考虑骨转回结节确实。PET-CT： 多处膝脊椎、单侧肱骨、单侧锁骨、单侧小腿、脊椎、多处肋骨及膝椎多发骨质变动。送检一个组织： 1. 右方膝盖长吻：大小不一达3×2×1.5cm，于皮肤上外层可唯不仅有匀地理分布的灰黑，其下切割成肌肉一个组织；也落叶，肌肉一个组织最大径达0.1-0.3cm，的福围内紧邻福内侧；2. 右方肩部阴囊：唯阴囊1个，最大径达5cm，切面实普遍性、灰黄、质软，的福围内成囊普遍性变动，分界线略微不清。

示意图11 皮肤上肿物HE三维。①.从腺体福内侧移引至护罩及静脉一个组织；②.护罩一个组织中蛋白质地理分布不仅有匀，有叶绿素，整体蛋白质异型号普遍性小，很难微小的钸像；③-④.静脉蛋白质红褐色肌肉一个组织；也落叶，无叶绿素。

示意图12 肩部肿物HE三维。①.有着实普遍性片柱状落叶外层蛋白质的福围内与大块蛋白质的福围内，蛋白质增生到静脉三酸甘油酯；②-③.蛋白质密集的区蛋白质异型号普遍性更大，质子仁微小，钸像非时常有名，喜有出血；④-⑤.蛋白质大块的11区的福围内红褐色囊普遍性，静脉增殖较充沛，增殖的静脉的区周围的中心大小不一型态来得一致的少时酸普遍性蛋白质；⑥-⑧.大块的11区还可唯叶绿素蛋白质充沛的区（蛋白质穿插在纤维游离中，异型号普遍性较小）、血管壁；也蛋白质的区、人体内的区。

示意图13 肩部肿物免疫组化

阳普遍性： S-100、SOX-10、Ki-67（热点的区达40％）、MDM2（以外＋）；阴普遍性： MelanA、HMB45、PNL2、CyclinD1、STAT6、CD34、CD31、 F8、Fli-1、Oct3/4、CDK4。*每一次询问患者，诉于送检的右方膝盖皮下曾有皮肤上细菌感染史临床诊疗：（右方肩部阴囊）喜有S-100及SOX-10阳普遍性的恶普遍性，镜下型态多；也，以梭形型态集中于，的福围内值得注意异型号普遍性且喜有较大临床普遍性钸像（>10/10HPF）,可唯血管壁；也分立及骨；也化生内部结构。（右方膝盖长吻）叶绿素普遍性出血，出血从腺体向静脉一个组织移引，蛋白质有分立成熟阶段性现象，脊椎动物温和，结合流行病学有疗法过程，不排疗法后退引普遍性变动，长吻的福内侧仍可唯蛋白质。二者总合研究有此表重新考虑：1.恶普遍性胃癌；2.恶普遍性外周脑部管柱状膜结节。该两种仅有为脑部嵴蛋白质起源，脊椎动物及免疫组化隐含有隔开，请结合流行病学外科手术所唯，明确肩部阴囊与长吻的彼此间，两者应该有移引，若有移引则更倾向恶普遍性胃癌，并请明确躯体其他口腔应该依赖于叶绿素普遍性出血，排除转回确实。恶普遍性外周脑部管柱状膜结节 （Malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST）： 是一种起源于周围脑部的梭形蛋白质遗传性，可继发于脑部纤维结节病、皮肤癌后；通时常坐落于椎旁骨头。MPNST是一种典型号的单形梭形蛋白质恶普遍性，红褐色宽的、交叉的人点阵号束柱状对齐。多蛋白质的区和少蛋白质的区互相结合，转变成朱红色；也外华严；钸高，时常浮现地示意图；也出血；蛋白质时恰巧静脉周围马蹄形，时常可以看到脑部纤维结节的背离；都有异源普遍性分立，最时常唯于的表现形式是血管壁母蛋白质遗传性(所谓的恶普遍性Triton)，其他异源普遍性成分以外腺；也分立、静脉遗传性、三酸甘油酯遗传性和上皮细胞遗传性分立等。示意图14 MPNST典型号HE三维。蛋白质整齐白色，红褐色朱红色；也①，蛋白质时常的中心静脉对齐②，时常可以看到脑部纤维结节的背离③，S-100并不相同持续性阳普遍性④，可以浮现血管壁；也分立和骨遗传性；也分立⑤-⑥。【概括】1. 黑素结节HE型态多；也，临床诊疗上有着一定的重复性与挑战普遍性，重视无叶绿素或少量叶绿素的恶普遍性胃癌的诊疗与判别诊疗，更高独有类别号黑素结节的诊疗意识，降低误诊的不确定性。2. 等位福因检查在癌症的诊疗、疗法及预后审质子中发挥越来越重要的依赖性，福于等位福因变动的见下文号正在越来越相当多应用于归类，我们需重视等位福因检查的重要普遍性。3. 增进管理学（如质子医学、皮肤上外科、放射、B超等）之间共同开发、沟通与交流，更高恶普遍性胃癌MDT团队规福化诊疗总体。

设计者：鹏飞

撰稿：小明